Résumé d'une publication scientifique importante pour les urgentistes
L’intubation trachéale du patient de réanimation s’effectue le plus souvent en urgence, chez un patient fréquemment hypoxémique et avec une hémodynamique précaire (1–3). Il s’agit donc d’une procédure à haut risque, associée à une incidence élevée de complications (20 à 50 %) pouvant menacer le pronostic vital (collapsus, hypoxémie, troubles du rythme, intubation œsophagienne, régurgitation…) (2).
L’optimisation de la pré-oxygénation a fait l’objet de plusieurs études scientifiques ces dernières années. Une seule étude a montré l’intérêt de la ventilation non invasive (VNI) au cours de la pré-oxygénation du sujet hypoxémique (4), avec une réduction des désaturations sévères. Cependant, cette étude mono-centrique concerne un faible effectif de patients et aucune grande étude randomisée n’a confirmé cette hypothèse.
Le développement récent de l’oxygénothérapie à haut débit (OHD) dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aigue du sujet hypoxémique a conduit à évaluer cette technique pour encadrer la procédure d’intubation orotrachéale du sujet hypoxémique. Cette technique a en effet l’avantage de permettre d’une part la pré-oxygénation et d’autre part l’oxygénation apnéique durant l’intubation orotrachéale.
La majorité des études s’intéressant à l’OHD en pré-oxygénation ont comme critère de jugement principal la valeur de SpO2 en per-procédure et donc les éventuelles désaturations (5-8).
Miguel Montanes et al. ont comparé dans une étude mono-centrique avant/après la pré-oxygénation sous OHD à 60 L/min à l’oxygénation au masque à haute concentration chez le sujet hypoxémique (5). Leurs résultats sont positifs avec une amélioration de la pré-oxygénation sous OHD. Cette étude a toutefois plusieurs limites. Outre le caractère mono-centrique, les patients intubés l’étaient pour des motifs hétérogènes et les plus hypoxémiques étaient exclus. D’autre part le groupe contrôle est discutable. Dans la même année, une étude multi-centrique rapporte des résultats contradictoires. Celle-ci a en effet évalué l’OHD pour la pré-oxygenation de patients sévèrement hypoxémiques. Cet essai concluait que l’OHD n’était pas supérieure à l’oxygénothérapie conventionnelle par masque facial dans la prévention des désaturations (6).
Récemment, Simon M et al. se sont intéressés à la pré-oxygénation d’une population médico-chirurgicale hypoxémique (définit par un PaO2/FiO2 < 300 mmHg) (7). La référence était cette fois une pré-oxygénation au BAVU à un débit de 10 L/min avec une FiO2 estimée de 60 %. Le débit d’OHD était fixé à 60 L/min. L’étude est positive sur le critère de jugement principal qu’est la désaturation per-procédure. Toutefois, la méthode de pré-oxygénation au BAVU ne fait pas partie des recommandations habituelles, la population étudiée est peu grave et les patients pouvaient avoir reçu au préalable une oxygénation en OHD ou en VNI.
Enfin, S. Jaber et al. ont comparé dans une étude randomisée mono-centrique chez le sujet hypoxémique la VNI à la VNI associée à l’OHD à 60 L/min (8). La SpO2 est significativement plus élevée dans le groupe VNI + OHD, toutefois les SpO2 observées dans le groupe référence restent acceptables dans le cadre d’une pré-oxygénation.
Cependant, on note que dans le groupe contrôle 5 patients ont eu une SpO2 inférieure à 80 % contrairement à 1 patient dans le groupe interventionnel. La réalisation pratique de ce mode de pré-oxygénation présente probablement quelques limites. En effet, il existe un plus grand risque de fuite en présence des canules d’OHD avec le risque de créer des asynchronies patient-respirateur sur la VNI, sauf à considérer que le débit élevé de l’OHD annule les éventuelles fuites.
Ces études sont difficilement comparables entre elles compte-tenu de nombreux facteurs (choix de la population, critères de définition de l’hypoxémie, type de pré-oxygénation de référence). La principale limite de certaines études est l’utilisation de l’oxygénothérapie par le biais de canule nasale ou de masque à haute concentration comme technique de référence (5-6). Or, cette méthode n’est pas un mode de pré-oxygénation reconnu autant en anesthésie qu’en réanimation surtout chez le patient hypoxémique selon les dernières Recommandations formalisées d’expert SFAR/SRLF parue en 2016.
Pour conclure à la place de l’OHD dans la pré-oxygénation, nous attendons les résultats d’autres études en cours sur les sujets hypoxémiques notamment l’étude FLORALI 2 (NCT02668458) comparant VNI et OHD et également l’étude PREONIV (NCT02530957).
Bibliographie :
1.Jaber S, Jung B, Corne P, Sebbane M, Muller L, Chanques G, et al. An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Intensive Care Med. févr 2010;36(2):248‑55.
2.De Jong A, Molinari N, Terzi N, Mongardon N, Arnal J-M, Guitton C, et al. Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit: development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 15 avr 2013;187(8):832‑9.
3.Le Tacon S, Wolter P, Rusterholtz T, Harlay M, Gayol S, Sauder P, et al. [Complications of difficult tracheal intubations in a critical care unit]. Ann Fr Anesthèsie Rèanimation. déc 2000;19(10):719‑24.
4.Baillard C, Fosse J-P, Sebbane M, Chanques G, Vincent F, Courouble P, et al. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Am J Respir Crit Care Med. 15 juill 2006;174(2):171‑7.
5.Miguel-Montanes R, Hajage D, Messika J, Bertrand F, Gaudry S, Rafat C, et al. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy to prevent desaturation during tracheal intubation of intensive care patients with mild-to-moderate hypoxemia. Crit Care Med. mars 2015;43(3):574‑83.
6.Vourc’h M, Asfar P, Volteau C, Bachoumas K, Clavieras N, Egreteau P-Y, et al. High-flow nasal cannula oxygen during endotracheal intubation in hypoxemic patients: a randomized controlled clinical trial. Intensive Care Med. sept 2015;41(9):1538‑48.
7.Simon M, Wachs C, Braune S, de Heer G, Frings D, Kluge S. High-Flow Nasal Cannula Versus Bag-Valve-Mask for Preoxygenation Before Intubation in Subjects With Hypoxemic Respiratory Failure. Respir Care. sept 2016;61(9):1160‑7.
8.Jaber S, Monnin M, Girard M, Conseil M, Cisse M, Carr J, et al. Apnoeic oxygenation via high-flow nasal cannula oxygen combined with non-invasive ventilation preoxygenation for intubation in hypoxaemic patients in the intensive care unit: the single-centre, blinded, randomised controlled OPTINIV trial. Intensive Care Med. déc 2016;42(12):1877‑87.