Dans cette méta-analyse publiée dans Acad Emerg Med en 2016, les auteurs s’intéressent à la valeur diagnostique de l’anamnèse, de l’examen clinique, de l’imagerie et de la ponction lombaire (PL), pour le diagnostic d'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée (HSA). Les résultats sont exprimés sous la forme de rapport de vraisemblance1 positif (RV+) ou négatif (RV-). 

Parmi les éléments cliniques et anamnestiques, la raideur de nuque objectivée à l'examen clinique semble être l'élément le plus intéressant, mais avec un RV+ à seulement 6,6 et un RV- à 0,74. La « Ottawa SAH rule »2 (âge < 40 ans, pas de douleur ou raideur cervicale subjective, pas de perte de connaissance, céphalée non apparue à l'effort, céphalée non brutale, pas de raideur de nuque à l'examen clinique) semble par contre particulièrement fiable pour exclure l'HSA : son RV- serait à 0,02 [0,00-0,39] et sa sensibilité de 100 % [97-100].

La tomodensitométrie (TDM) cérébrale sans injection, réalisée dans les 6h après le début de la douleur, si elle est normale, permettrait d'éliminer le diagnostic d'HSA, avec un RV- à 0,01 [0,01-0,04] et une sensibilité de 100 % [98-100]. Par contre, au-delà de 6h, le RV- ne serait que de 0,07 et la sensibilité de 89 %.

Dès lors, quelle place reste-t-il pour la PL, compte tenu de ses complications potentielles et des difficultés d'interprétation de ses résultats ? En effet, le RV+ de la xanthochromie visible (coloration jaune du LCR ou de son surnageant après centrifugation) est à 13, mais son apparition est tardive (environ 12h). De même, le RV+ d'une numération de globules rouges > 1x109/L à la PL n'est que de 5,7. Un algorithme publié récemment dans les annales françaises de médecine d'urgence3 tente de préciser la place de la TDM avec injection et de la PL, en fonction de la probabilité clinique d'HSA, dans la stratégie diagnostique des céphalées de plus de 6h. Il est proposé de faire pratiquer une TDM avec injection en cas de céphalée de plus de 6h. Si la TDM avec injection est normale, une PL est préconisée si la céphalée a débuté il y a plus de 24h, ou en cas de probabilité clinique élevée.

Ces résultats peuvent orienter notre pratique, mais il faut garder à l'esprit qu'il s'agit d'une méta-analyse sur données résumées, donc non standardisées. Il existe notamment une variabilité significative concernant les critères d’exclusion de l'HSA et les modalités du suivi permettant d'exclure l'HSA avec certitude. Enfin, un biais de publication ne peut être exclu.

 

1. On rappelle que  RV+ = Se/(1-Sp)  et  RV- = (1-Se)/Sp.  Il est admis qu'un RV+ > 10 permet de poser le diagnostic, et qu'un RV- < 0,1 permet de l'éliminer. Attention : la probabilité de la maladie dépend aussi de la probabilité pré-test.

2. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Hohl CM, Sutherland J, Émond M, Worster A, Lee JS, Mackey D, Pauls M, Lesiuk H, Symington C, Wells GA. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA. 2013 Sep 25;310(12):1248-55.

3. Bianchi C, Clerc D, Yersin B. Revue de littérature et dérivation d'un algorithme clinique diagnostique pour une suspicion d'hémorragie sous-arachnoïdienne. Ann Fr Med Urgence 2017 Mars. [Epub ahead of print]. DOI 10.1007/s13341-017-0727-3.

Carpenter CR, Hussain AM, Ward MJ, Zipfel GJ, Fowler S, Pines JM, Sivilotti ML. Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis Describing the Diagnostic Accuracy of History, Physical Exam, Imaging, and Lumbar Puncture with an Exploration of Test Thresholds. Acad Emerg Med. 2016 Sep;23(9):963-1003. Doi: 10.1111. Epub 2016 Sep 6.

Elophe Dubie