Résumé d'une publication scientifique importante pour les urgentistes
L’obtention d’un échantillon urinaire du nourrisson (NRS) aux urgences reste un challenge…
Les indications, fonction de la gravité et de la probabilité pré test d’une infection urinaire, sont rappelées dans la procédure du BabyRENAU. Prélèvement de milieu de jet, cathétérisme urétral, ponction sus pubienne sont utilisés préférentiellement au sac collecteur en raison du risque élevé de faux positifs par contamination périnéale, et ce malgré une désinfection rigoureuse (VPP < 50 %).
L’objectif de l’étude citée (incluant 142 enfants, 47,9 % de garçons, âge moyen 4,7 mois (+/- 4,0) de poids moyen 6,2 kg +/- 2,2) est d’évaluer l’efficacité et l’acceptabilité d’une technique de stimulation vésicale inspirée de méthodes de rééducation de vessie neurologique.
Les NRS présentant des signes de détresse vitale ou de sepsis avec signes de gravité ont été préalablement exclus.
La procédure est bien détaillée : 3 opérateurs, nettoyage, stimulation par tapotements (100/min) sus pubiens durant 30 secondes puis massages circulaires para vertébraux lombaires 30 secondes, cycle répété sur 3 minutes au maximum ; si échec : 2e tentative à 20-30 minutes après hydratation (et sac collecteur…).
Une iconographie est proposée en annexe de l’article (S1 File).
Le critère de jugement principal est l’obtention d’un échantillon à la 1e ou 2e stimulation, les autres variables étant le temps de recueil, le diagnostic retenu, le sexe, l’âge et l’inconfort (échelle Evendol) :
- taux d’obtention : 55,6 % (IC 95 % = [47,5 ; 63,8]) dont 42,3 % (IC 95 % = [34,1 ; 50,4] à la 1e tentative et 23,2 % (IC 95 % = [14,0 ; 32,3]) à la seconde.
- mais diminue avec le poids et l’âge (88,9 % avant 1 mois, 28,6 % après 1 an) restant toutefois important : 64,9 % (IC 95 % = [55,2 ; 74,5] pour les NRS ≤ 6 mois.
- le délai moyen d’obtention est de 63,6 s (+/- 54,9 s) ; médiane 52 sec, d’autant plus court que le NRS est jeune.
- chez 58,5 % des NRS l’inconfort transitoire est évalué ≥ 4/15 (pas d’analgésie ni sucrose)
- la prévalence de l’infection urinaire dans cette série était de 14,8 % (> 105 CFU)
- absence de différence significative entre les 2 sexes et inter opérateur.
- en analyse multivariée le taux de succès est supérieur pour les NRS jeunes (< 3 mois), à faible poids (< 6 kgs), avec score Evendol évalué ≤ 4/15.
L’étude confirme probablement la faisabilité, la rapidité et l’efficacité (> 60 %) en service d’urgence de la stimulation vésicale pour le recueil urinaire des NRS de moins de 6 mois (à prévalence plus élevée d’infection urinaire). Les résultats sont similaires aux études princeps effectuées chez le nouveau-né. Le rappel de la physiologie de la miction du NRS et de sa maturation éveille quelque souvenir…
L’absence de critère de validation bactériologique versus gold standard, de groupe contrôle « ponction sus pubienne » et « sachet collecteur » et le caractère monocentrique constituent les principales limites de cette analyse. Cependant la pertinence du recueil en milieu de jet a déjà fait l’objet de réserves et de recommandations par ailleurs (1,2). Le recueil urinaire rapide par stimulation vésicale permet donc un bon compromis en réduisant de la contamination périnéale et urétrale et évite dans nombre de cas un geste invasif, ou douloureux. Plusieurs auteurs en font la modalité de prélèvement de première intention chez le nourrisson fébrile de moins de 6 mois.
A rajouter à nos procédures de service ? Optimisation sonoscopique ?