Les PEC du Pneumothorax (PNO) spontané idiopathique complet de l’adulte jeune sont très hétérogènes, allant de l’abstention au drainage avec des drains de gros calibre, d’une PEC ambulatoire à une hospitalisation en USC.

Une grosse étude publiée en janvier 2020 dans le NEJM, évalue la pertinence de drainer les PNO spontanés complet idiopathique. Il s’agit d’une étude randomisée, prospective, en ouvert, de non infériorité et multicentrique (NZ et Australie) entre 2011 et 2017.

Le critère de jugement principal est la résolution radiologique à la 8°semaine; les critères secondaires : délai de résolution des symptômes, récidives, durée de séjour, nombre de drainage, radiographie, durée des Arrêts de travail.

L’analyse statistique voulait montrer une non infériorité (inf à 9%) entre les 2 groupes sur le critère de jugement principal, avec 20% de perdus de vue ou de non suivi du protocole. Pour cela 342 patients étaient nécessaires (puissance de 95%, risque α<5%).

Groupe Intervention : drainage (méthode Seldinger, drain de petite taille),

Branchement à valise sans aspi pendant 1 heure puis contrôle Radio et mise en aspiration si persistance du décollement

Si pas de bulle + ré expansion : clamp (fermeture du système) et contrôle à H4

Si RAS à H4 : ablation.

Si le poumon n’est pas recollé, aspiration et hospitalisation.

Groupe Conservateur :

Observation 4h.

Si pas de signe fonctionnel majeur (dyspnée, impossibilité de marcher, FR, hypoTA) + contrôle RP qui ne retrouve pas de majoration du PNO : RAD.

Sinon, Hop et Drainage.

Suivi : clinique et radiologique H24, H72, S2, S4 et S8 ; Suivi téléphonique ou sur dossier à M6 et M12.

Résultats :

316 patients randomisés, 154 Groupe Int, 162 Groupe Conservateur. Patients plutôt jeunes, de 14 à 50 ans. Populations similaires dans les 2 groupes, à l’exception de l’exposition au tabac : plus grande dans le groupe interventionnel.

Résolution du Pneumothorax à S.8 (critère Principal) : 98,5% (Interv) versus 94 ,4%(conservateur) : Différence de -4.1% (IC [ -8.6/ -0.5]), p=0.02.

Dans les critères secondaires : Récidive à 1an plus fréquente dans le groupe interventionnel (16,8% vs 8,8%) par rapport au groupe conservateur.

Commentaires :

Le Traitement conservateur permet d’éviter beaucoup de drainages et d’hospitalisations, avec une bonne efficacité et moins de risque de récidive.

Ce sont des patients jeunes, attention à ne pas extrapoler les résultats sur une population différente.

 

Points forts : la pertinence de la question, les effectifs, la randomisation

Points faibles : étude de non infériorité, on ne retrouve pas la méthode pour tenir compte des données manquantes.

Ce gros essai, sur une pathologie fréquente et ou les pratiques sont hétérogènes, nous permet d’envisager une autre stratégie que celle du tout drainage. En tout cas, l’attitude de ne pas drainer (si pas de symptôme, pneumothorax incomplet, …) semble validée.

Toutefois, la stratégie conservatrice nécessite un suivi important, qu’il faudra intégrer aux réflexions ou stratégies.

Des RFE vont sortir, et il sera intéressant de réfléchir à une procédure territoriale commune.

Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax; S.G.A. Brown, E.L. Ball, K. Perrin, S.E. Asha, I. Braithwaite, D. Egerton‑Warburton, P.G. Jones, G. Keijzers, F.B. Kinnear, B.C.H. Kwan, K.V. Lam, Y.C.G. Lee, M. Nowitz, C.A. Read, G. Simpson, J.A. Smith, Q.A. Summers, M. Weatherall, and R. Beasley, for the PSP Investigators*

January 30, 2020
N Engl J Med 2020; 382:405-415
DOI: 10.1056/NEJMoa1910775

Dr Pierre Metton - CHANGE