Résumé d'une publication scientifique importante pour les urgentistes

 

Différer de 24-48 h l’implantation d’un stent lors de l’angioplastie primaire en phase aigüe d’infarctus parait séduisant pour limiter les micro-embolies avec l’idée d’implanter le stent après un traitement anti-thrombotique optimal et une charge thrombotique réduite dès lors que l’artère est perméable.

Nous avions réalisé l'étude randomisée MIMI en France (1). Cette étude testait la supériorité de différer l'implantation du stent (de 1 à 2 jours) chez 140 patients (12 centres) en angioplastie primaire, alors que le flux avait été rétabli par la thromboaspiration, sur un critère primaire de no-reflow à l'IRM réalisée 5 jours après l'infarctus. L'étude était négative et il y avait même une forte tendance à  un no-reflow plus étendu chez les patients  traités en stenting différés. L'étude randomisée multicentrique DANAMI avait confirmé ces conclusions (1200 patient inclus) sur un critère de jugement clinique (MACE) (2).

Les sud-coréens viennent de rapporter les résultats de l'étude INNOVATION (114 patients), dont le dessin ressemble beaucoup à l'étude MIMI. Les critères d'inclusions, les procédures étudiées étaient identiques. Le critère de jugement était la taille de l'infarctus à l'IRM réalisée 1 mois après la phase aigüe. Les stenting différé n’est pas supérieur au stenting immédiat.

L'étude randomisée multicentrique PRIMACY est en cours. C'est une étude identique à DANAMI et elle est réalisée actuellement au Canada et en France (10 centres Français).                                                                                                        

Il semble que l'on s'écarte de l'idée de proposer en routine un stenting différé en angioplastie primaire. Cependant, un certain nombre de patients pourraient en bénéficier et on pense aux patients dont le flux est TIMI 3 sur l'artère responsable de l'infarctus (spontané ou restauré avec de "petits" outils) et qui ont une haute charge thrombotique. L'étude SUPER-MIMI (soumise) répond à la question de la sécurité de différer le stent de plus de 7 jours chez 155 patients à haute charge thrombotique. Les études INNOVATION et DEFER STEMI (3) montrent un intérêt du stenting différé pour les patients avec infarctus antérieur (réduction de la taille de l'infarctus sur l'IRM à J 30) et pour les patients à haut risque de no-reflow (réduction du no-reflow angiographique), respectivement.  

 

1. Belle L, Motreff P, Mangin L, Range G, Marcaggi X, Marie A, Ferrier N, Dubreuil O, Zemour G, Souteyrand G, Caussin C, Amabile N, Isaaz K, Dauphin R, Koning R, Robin C, Faurie B, Bonello L, Champin S, Delhaye C, Cuilleret F, Mewton N, Genty C, Viallon M, Bosson JL, Croisille P, MIMI Investigators. Comparison of Immediate With Delayed Stenting Using the Minimalist Immediate Mechanical Intervention Approach in Acute ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: The MIMI Study. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e003388.

2.Kelbaek H, Hofsten DE, Kober L, Helqvist S, Klovgaard L, Holmvang L, Jorgensen E, Pedersen F, Saunamaki K, De Backer O, Bang LE, Kofoed KF, Lonborg J, Ahtarovski K, Vejlstrup N, Botker HE, Terkelsen CJ, Christiansen EH, Ravkilde J, Tilsted HH, Villadsen AB, Aaroe J, Jensen SE, Raungaard B, Jensen LO, Clemmensen P, Grande P, Madsen JK, Torp-Pedersen C, Engstrom T. Deferred versus conventional stent implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (DANAMI 3-DEFER): an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2016;387:2199-206.

3.Carrick D, Oldroyd KG, McEntegart M, Haig C, Petrie MC, Eteiba H, Hood S, Owens C, Watkins S, Layland J, Lindsay M, Peat E, Rae A, Behan M, Sood A, Hillis WS, Mordi I, Mahrous A, Ahmed N, Wilson R, Lasalle L, Genereux P, Ford I, Berry C. A randomized trial of deferred stenting versus immediate stenting to prevent no- or slow-reflow in acute ST-segment elevation myocardial infarction (DEFER-STEMI). J Am Coll Cardiol. 2014;63:2088-98.

Kim JS, Lee HJ, Woong Yu C, Kim YM, Hong SJ, Park JH, Choi RK, Choi YJ, Park JS, Kim TH, Jang HJ, Joo HJ, Cho SA, Ro YM, Lim DS. INNOVATION Study (Impact of Immediate Stent Implantation Versus Deferred Stent Implantation on Infarct Size and Microvascular Perfusion in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction). Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e004101.

Loïc Belle