Résumé d'une publication scientifique importante pour les urgentistes
L’amélioration de la précision des dosages de troponine pour de très faibles concentrations permet d’obtenir une bien meilleure sensibilité pour le diagnostic de l'infarctus du myocarde (IDM), et surtout une bien meilleure valeur prédictive négative (VPN) pour exclure l’IDM avec un seul dosage à l'admission.
L’objectif cette étude parue dans le Lancet en octobre 2015 est d'établir une stratégie pour identifier les patients à bas risque, éventuellement candidats à un retour à domicile, dès l’admission.
Dans cette étude prospective réalisée en Ecosse, des dosages de troponine I hypersensible sont réalisés dès l'admission aux urgences sur 6304 patients pour lesquels un syndrome coronarien aigu est suspecté. La VPN de différents seuils de troponine I hypersensible est étudiée pour le critère de jugement principal : IDM ou décès d'origine cardiaque à 30 jours.
Résultats : Un dosage de troponine I hypersensible à l'admission < 5 ng/L permet d’exclure l’IDM avec une VPN de 99,6 %. La mise en évidence de très faibles valeurs de troponine I hypersensible sur un seul dosage à l'admission aux urgences des patients suspects de SCA permet donc d'exclure l'IDM avec une excellente VPN. L’exclusion de l’IDM avec un seul dosage est possible chez 61 % des patients.
Cependant, dans l'analyse en sous-groupes, on remarque que si l'ECG met en évidence des signes d'ischémie, la VPN d'un seul dosage de troponine I hypersensible à l'admission pour le diagnostic d'IDM baisse à 98 % (2 % de faux-négatifs). Par ailleurs, on ne sait pas, dans cette étude, la durée d'évolution de la douleur thoracique au moment du dosage de troponine. Une méta-analyse parue dans le BMJ en 2015 (Zhelev et Al, BMJ 2015) suggère que cette stratégie d'exclusion de l'IDM avec un seul dosage de troponine hypersensible à l'admission ne peut être utilisée en sécurité que pour les douleurs de plus de 3 h. (Alors qu’il fallait auparavant une douleur de plus de 6 h pour pouvoir exclure l’IDM avec un seul dosage de troponine T hypersensible < 14 ng/L)
Dans les suites de ces différents travaux, la société européenne de cardiologie a proposé un nouvel algorithme d'interprétation des dosages de troponine hypersensible dans le cadre d'une suspicion de NSTEMI (SCA non ST+ avec élévation de troponine), permettant chez certains patients d'exclure le NSTEMI dès l'admission, ou avec 2 dosages à 1 h d'intervalle. Cet algorithme ne s'applique qu'aux dosages hypersensibles de troponine. La troponine I hypersensible (Architect) étudiée dans cet essai correspond à celle utilisée actuellement aux hôpitaux d’Annecy, de Briançon, et à la clinique mutualiste de Grenoble. Le même type d’algorithme peut être appliqué avec la troponine T hypersensible (Elecsys), utilisée aux hôpitaux d’Aix, Bourg St Maurice, Chambéry, Cluses, La Mure, et aux cliniques des Cèdres et Médipôle, mais avec des seuils sensiblement différents.
Le BioReNAU travaille à l'application de ce nouvel algorithme dans nos services d'urgence du RENAU.