Résumé d'une publication scientifique importante pour les urgentistes
Cette étude épidémiologique décrit les prises en charge initiales de 13588 patients hospitalisés pour crises d’asthmes graves dans 58 hôpitaux américains de toutes tailles entre 2009 et 2012. Elle s’est centrée sur l’utilisation de la ventilation chez ces patients.
Le nombre médian de prises en charge par hôpital était de 325. L’âge médian des patients était de 52 ans et 79,9 % étaient des femmes. Le score LAPS médian était de 26 (20-38), la durée médiane de prise en charge était de 73 heures (44-120) et 1,2 % des patients sont décédés durant l’hospitalisation. 16,5 % des patients ont été hospitalisés en ICU avec une mortalité de 2,6 % (14).
90,3 % (12270) des patients n’étaient pas ventilés parmi lesquels un taux de mortalité de 0,3 % (37).
4 % (546) des patients ont été initialement traités par VNI dont 4,9 % (27) d’échec de VNI (recours à l’intubation et la ventilation mécanique). L’utilisation de la VNI comme première méthode de ventilation a augmenté de 2,3 % à 4,8 % durant la période de l’étude. Le taux de VNI initiale en fonction des hôpitaux variait de 0,4 % à 33,1 % (médiane 5,2 %).
5,7 % (774) des patients ont bénéficié d’une ventilation mécanique avec 15,6 % de décès. Le taux de ventilation mécanique initiale variait de 3,5 % à 10,1 % (médiane 5,6 %) en fonction des hôpitaux. Cette variation était moins élevée que celle concernant la VNI.
Il n’y avait pas de corrélation significative entre les taux hospitaliers d’utilisation de la VNI et de la ventilation mécanique (p = 0,45), de même qu’il n’y avait pas de corrélation négative entre les taux de VNI et les taux de mortalité (p = 0,09).
Il ne semblait pas que l’utilisation de la ventilation mécanique soit influencée par les taux d’utilisation de la VNI, ainsi les taux hospitaliers d’utilisation de la VNI les plus élevés ne sont pas associés avec les taux les plus bas de recours à la ventilation mécanique (médiane de Q4 : 5,4 % vs Q1 : 5,7 % avec p = 0,6), idem pour la durée d’hospitalisation (p = 0,01) et les taux de mortalité (p = 0,10).
Les auteurs trouvent donc une grande variation d’utilisation de la VNI entre les hôpitaux pour le traitement de l’exacerbation asthmatique. Une augmentation de l’utilisation de la VNI dans cette population ne semble pas être corrélée à une réduction de l’utilisation de la ventilation mécanique.
Ces résultats indiquent le besoin de compréhension de facteurs contextuels et organisationnels contribuant à cette variation. Les cas graves d’exacerbation asthmatique et le recours à la ventilation mécanique ne concernent qu’un très faible nombre de patients et l’utilisation de la ventilation non invasive n’est pas une méthode de ventilation recommandée dans le traitement des exacerbations de l’asthme. Cette étude observationnelle n’a pas pour but de mettre en évidence un quelconque bénéfice clinique de la VNI. L’emploi de cette méthode de ventilation est justifié pour certains auteurs par analogie physiopathologique de l’exacerbation de la BPCO avec celle dans l’asthme. On ne peut pas conclure à une éventuelle corrélation entre l’emploi de la ventilation mécanique et de la VNI.
Il est intéressant de remarquer que les auteurs rapportent, sur la durée de l’expérience, une augmentation croissante de l’utilisation par les praticiens de la VNI comme thérapeutique dans certains cas d’exacerbation de l’asthme. Les indications précises et les modes de VNI ne sont pas décrits. La VNI dans cette indication, est loin de faire l’unanimité.