Résumé d'une publication scientifique importante pour les urgentistes
Il est recommandé de ne pas réaliser de RCP prolongée chez les patients en AC lorsque l’ensevelissement est court (AC hypoxique). Cependant la RCP est réalisée chez 79 % (27/34) de ces patients dans cette série (RCP prolongée futile).
Il est recommandé de réaliser une RCP prolongée (transfert pour ECMO sous planche à masser) chez les patients en AC lorsque l’ensevelissement est long et que les voies aériennes sont libres (AC possiblement par hypothermie). Cependant, la RCP est réalisée chez seulement 51 % (25/49) de ces patients dans cette série (RCP légitime).
Les nouvelles recommandations (ERC 2015) considèrent un temps d’ensevelissement long > 60 min. La T° centrale discriminante pour considérer qu’un AC est possiblement hypotherme (et donc poursuivre la réanimation) est de 30 °C et le cut-off de kaliémie = 8 mmol/l.
La plupart des arrêts cardiaques (AC) survenant dans les suites d’un ensevelissement par une avalanche sont liés à l’hypoxie. Néanmoins ceux consécutifs à une hypothermie accidentelle ont une meilleure probabilité de survie.
Depuis 1996 des recommandations internationales ont été éditées afin de faciliter le triage et la prise en charge des victimes d’avalanche. Elles permettent de distinguer les sujets éligibles à une réanimation prolongée avec une CEC de réchauffement de ceux pour lesquels une RCP standard est suffisante.
Le centre hospitalier d’Innsbruck dispose d’une importante base de données relative à la prise en charge des avalanchés dans le Tyrol. Cette étude a pour objectif d’étudier la prise en charge des sujets en AC liés à une avalanche au regard des recommandations.
Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective de tous les cas d’AC survenus lors d’une avalanche dans le Tyrol de 1996 (date des premières recommandations) à 2009. Sur les 170 victimes qui ont été incluses dans l’étude, 142 qui n’avaient pas de critère de décès évidents (traumatisme létal ou corps gelé) ont été réparties en deux groupes : les victimes présentant un temps d’ensevelissement (TE) court < 35 min (AC hypoxique) soit 34 victimes ; et celles avec TE long ou inconnu > 35 min (AC potentiellement hypotherme) soit 108 victimes.
La prise en charge pré hospitalière a ensuite été étudiée et comparée aux recommandations en fonction de la réalisation d’une RCP, de l’orientation ou non de la victime vers un centre hospitalier et de la mise en place d’une CEC de réchauffement.
Résultats : Dans le groupe avec un TE court, 27 victimes (79 %) ont bénéficié d’une RCP, 15 (56 %) ont été transportées à l’hôpital et 4 d’entre elles ont bénéficié d’une CEC futile. 7 personnes n’ont eu aucune RCP.
Les victimes du groupe TE long ou inconnu ont été analysées en sous-groupe en fonction du statut des voies aériennes supérieures (VAS) : « libres ou inconnues » (49 victimes) ou « obstruées » (59 victimes). Parmi celles ayant TE long et des VAS libres, seules 51 % ont bénéficié d’une RCP pré hospitalière et 22 % ont été orientées vers un centre hospitalier. Un seul patient ayant présenté un «rescue collapse» (AC en hypothermie devant témoin) a survécu soit un taux de survie de 2,7 % sur l’ensemble des victimes hospitalisées, versus 16,7 % sur une étude précédente.
Au regard des recommandations, 36 % des victimes ont bénéficié d’une réanimation prolongée alors que cela n’était pas indiqué et 49 % du groupe des « survivants potentiels » ont été déclarées décédées sur place sans tentative de réanimation. Seules 38 % des CEC étaient justifiées.
Au total : Cette étude met en évidence un faible respect des recommandations en vigueur lors de la période étudiée. En effet, la réanimation a été volontiers prolongée pour des victimes dont l’AC est d’origine hypoxique. Au contraire, elle n’a souvent pas été réalisée pour des patients en AC potentiellement hypotherme.
L’étude était limitée par le fait que beaucoup de paramètres essentiels n’ont pas été rapportés dans les dossiers. De plus, la température centrale, pourtant un des critères clés de la prise en charge n’a pas été pris en compte.
Compte tenu des résultats de l’étude, les auteurs recommandent l’utilisation d’un outil d’aide à la décision sous forme de check-list permettant de faciliter le respect des recommandations. Cet outil est actuellement mis en circulation dans 31 pays et fait l’objet d’une évaluation au sein du RENAU.